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“飛刀”尷尬如何破局

時間:2019-12-10 來源:新華網

 前不久,山西某醫院的一起手術引發高度關注。從北京天壇醫院來到該醫院對患者進行神經外科支架植入手術的醫生,在收取患者家屬準備的1萬元現金時,被家屬錄像并舉報。涉事醫生和該醫院幫忙收錢轉交的醫生均被停職。

  值得關注的是,這1萬元是醫患雙方協商好的付給從外院約請的專家的勞務費,也即通常所說的“飛刀費”,但患者家屬以醫生收紅包為由進行了舉報。由此,關于飛刀醫生的討論再次火熱。何為飛刀醫生?中華醫學會整形外科分會前主任委員郭樹忠曾撰文指出,醫生利用周末或者休息時間,飛往外地,或者駕車行駛數小時到其他地方做手術,這就是所謂的“飛刀”。

  醫生收取“飛刀費”肯定是不合法的,但不少網友對醫生表示支持。他們認為患者省去舟車勞頓和異地就醫的花費,且與醫生就費用數額協商一致,手術成功后卻倒打一耙,可能使得更多醫生不敢再“飛刀”;也有人堅決反對醫生的行為,認為其非法行醫,金錢才是主訴求。

  飛刀究竟是醫生賺錢的途徑,還是患者救命的希望?這并非一個非此即彼的選擇。在醫療資源不均衡的現實條件下,飛刀醫生在一段時間仍會存在。那么,醫生、患者、醫院應如何保障自己的權益?


  是救命稻草還是飛來一刀


  和一些擁有成功飛刀經驗的患者一樣,北京的小屈十分理解飛刀手術的行為,她痛斥山西飛刀事件是“農夫與蛇”的故事。小屈曾經請過一位飛刀醫生為自己手術,并且心甘情愿地花了5000元飛刀費。

  去年,小屈因為中毒胰腺炎伴急性肝損傷去自己家附近的二甲醫院就診。當時,醫生給她提供了微創手術摘膽+ERCP(經內鏡逆行性胰膽管造影術)取石、腹腔開放式手術摘膽+剪開膽管取石兩種方案。但是,前者要剪掉括約肌,未來十幾年都有消化液反流進胰腺的風險;后者因小屈本人較胖,脂肪液化、反復潰爛的風險不小,且恢復時間較長。最終,兩種方案都被排除。

  由于主治醫生經常去三甲醫院學習,就將小屈的案例同三甲醫院專家進行了溝通。北京市一家三家醫院的肝膽外科主任是全國為數不多的能夠執行手術方案的醫生之一。于是,這位主任給小屈做了手術。

  小屈介紹說,在胰腺炎被控制住,她確定可以手術后,這位主任給她做了手術。術前溝通時,他和二甲醫院的主治醫生共同向小屈強調,盡管手術危險等級不算很高,但手術難度較大,仍存在術中開腹的可能性。在手術告知單上,小屈和二甲醫院的主治醫生一起簽了字。小屈認為,如果出現責任風險,較大程度上還是要由住院的二甲醫院來承擔的。

  小屈給中國青年報·中國青年網記者算了一筆賬:在二甲醫院住院費用報銷比例最高可達92%,三甲醫院則為85-87%。她的整體醫療服務費用在二甲醫院報銷前為5萬元左右,在三甲醫院要達到6-7萬元。更何況,她聽說和她一樣情況的病人在摘膽手術后出現脂肪液化情況,在醫院住了5個月,花了近20萬元。

  除了經濟上的節省,時間成本和便利程度也是她考慮的重點。“我在大城市生活,醫療資源已經相對豐富,但看病也不是件簡單事。膽源性胰腺炎的棘手之處,在于胰腺問題解決后必須盡快手術,否則很容易復發,到時情況會更嚴重。如果我去三甲醫院,預約掛號、排期住院、排期手術,時間不會像飛刀這樣及時。”小屈說,只要飛刀的費用在病人認可的范圍內,就是合情理的。

  不過,她也明白,飛刀看病本身脫離制度保障,會有一些實際的困擾。她希望醫療資源能盡快均衡,醫生待遇也提高一些。“比較偏遠的地區,醫生說不能治了,讓你去北京或者去上海治療的有的是。北京各大醫院門口排隊的那些人,大家看到都覺得心里不是滋味,太辛苦了,如果當地有那個條件誰來這里受罪啊?”

  但并不是所有飛刀患者都像小屈一樣幸運。不少醫生都曾表達過,手術成功是概率事件。再簡單的手術也有失敗機率,這樣的機率一旦落在飛刀手術上,后果往往更加嚴重,處理也更加復雜。

  老楊今年60多歲了。這個月,他剛剛在海南省一家新開的醫院進行了腰間盤突出手術。家人和他與醫院協商一致,邀請了一位上海的醫生“飛刀”,沒想到手術引起了嚴重的并發癥,老楊大小便都失禁了。

  根據我國現行的有關規定,醫師跨省進行多點執業備案,需向批準該機構執業的衛生計生行政部門申請增加注冊。如醫生未按當地規定登記備案多點執業,則為非法行醫。

  公眾號《溫柔醫刀》創始人,胃腸外科主任醫師鄭陽春告訴中國青年報·中國青年網記者,飛刀醫生行為比較常見的方式是,病人的主管醫生認為學術界的某位專家更適合病人的治療,就將這位專家推薦給病人。病人同意后,主管醫生再幫助雙方聯系牽線,確定能否“飛刀”以及費用安排。也有少部分患者及家屬自行了解到某位專家比較權威,點名想邀請這位醫生。

  據鄭陽春介紹,這些行為大多數不會經過醫院,所以通過醫院收費、開票的情況比較少。幫忙聯系的主管醫生一般也不會提取費用。醫院也不一定知曉這臺手術的具體情況。

  他指出,飛刀醫生一旦出現手術失敗等醫療糾紛,家屬往往會梳理就醫流程和環節,抓住飛刀醫生診治流程是否合規的問題不放。他了解到的情況是,絕大部分飛刀糾紛都是醫院跟家屬私下協商賠償了事。盡管院方是承擔責任的主體,但是醫院遭受的名譽和利益方面的損失最終會落實到飛刀醫生和主管醫生本人頭上。


  最終受傷的恐怕是患者


  既然飛刀手術風險這么高,那么患者為何不能通過院際會診的方式邀請外地專家來會診呢?

  對此,鄭陽春認為,這有現實原因。目前,醫生外出會診的規定仍沿用2005年7月1日起施行的《醫師外出會診管理暫行規定》。費用方面的規定為:“在當地規定的基礎上酌情加收”。而一般主任醫師在當地會診,收費標準為100到200元,外埠會診300元到400元不等。這個定價明顯不符合當前的物價水平,更不用說醫院還要提取部分管理費用。會診費用很多單位是醫院和醫生三七開,這樣,醫生拿到的酬勞就更低了。但是,如果醫院會診費用收取得比這個標準高太多,院方又擔心出現違規,往往不敢收取,也就不可能開發票。

  中國非公醫療醫生集團分會副會長謝汝石撰文指出,只有醫生外出服務取得了接受服務方發出的會診邀請,而又得到了會診所在醫院的醫務科同意,這樣的外出醫療服務才是合法的。但是,這樣的外出“會診”服務費又嚴重低于市場標準,因此參與外出會診的醫生的勞務和交通費用都無法通過明碼實價來支付,往往是醫生與病人商定一個價格,由病人支付給醫生個人。

  但他也表示,由于我國公立醫院的院外會診勞務費不符合市場定價,醫院無法支付給會診的醫生。醫生自己收入這筆費用無法提出合理收費的依據和收費憑證(發票)。由此,這樣的議價和收費模式就是“合理不合法”,因為公立醫院或者是“非盈利”性醫院的所有價格都是“政府定價”。一旦,病人覺得“不值得”的時候,就可能告醫生。

  謝汝石在文中寫到,一位泌尿外科教授被邀請去外省做前列腺手術,一大早從廣州出發,詳細檢查患者身體后,明確診斷患者不是前列腺癌,暫不需要手術,讓患者“免了一刀”。這本是皆大歡喜的事情。而患者方面卻認為,既然不需要做手術,也就不需要原定那么多的飛刀費。于是,這位專家拿著家屬給的信封回到廣州才發現,一天的舟車勞頓,換來的是信封中的500元錢。

  中國醫院協會原副秘書長、廣州艾力彼管理顧問有限公司創始人莊一強認為,最近的飛刀醫生事件,涉及制度和人性的關系。在制度設計上,這一萬塊錢本來應該是勞動報酬,但一些家屬鉆了空子,結果這1萬元就成了醫生收紅包。這是“合法而不合理”的行為,是制度設計的尷尬。

  “但是從法律意義上看(家屬)是沒有錯的。”莊一強說,法律法規很難設計得面面俱到。北京某醫院的一名醫生曾經在火車上幫人接生,后來病人去世,家屬將醫生告上法庭,稱其在異地非法行醫,結果判決這名醫生賠償。這名醫生在法庭上說,判決結果我認了,但擔心由此會造成以后沒有醫生敢在火車、飛機上進行任何救助。

  莊一強擔憂,最近的飛刀事件出現后,一段時間內飛刀行為會受到壓制,其實這是社會在共同承擔后果。

  “醫生異地手術這個事情能不能落實好,最終影響的是患者的利益。如果醫生因為種種原因不能、不愿去邊遠的地市縣開刀,可能斷送的是一些患者活命的機會。”鄭陽春說。


  相信制度還是相信人性?這是個兩難的選擇


  由于飛刀醫生往往收取比規定手術費更高的費用,因此,飛刀醫生往往和“走穴”、“斂財”、“黑心”等詞語聯系起來。鄭陽春告訴記者,飛刀醫生現象的存在,和醫生合法收入太低,勞動價值得不到體現有一定的關系。以外科醫生為例,平常臨床業務、科研教學任務非常繁重,去外地飛刀又是犧牲周末休息時間,犧牲陪同親人朋友的機會,如果說這其中沒有利益誘惑的因素,估計很多人都不信。

  鄭陽春曾經在公眾號發文介紹外科手術費用情況。一臺闌尾切除手術,手術費大概為700元左右,加上麻醉、監測、鎮痛等費用,大概為2000元左右。而文章下面有醫生同行評論說,他所在醫院的“站臺費”,即部分醫護人員參與一臺手術可以得到的報酬,僅為25元。

  鄭陽春也直言,對絕大多數外科醫生來說,外出飛刀主要是賺外快。也有的是因為朋友、同行邀請,照顧到人情層面,并非純粹為了金錢。

  值得一提的是,一些醫生經常會發朋友圈說,自己又去某地飛刀了。這和一些公眾印象中“灰色地帶”“背著領導偷偷去”的認識不同。

  鄭陽春說,飛刀是醫療圈公開的秘密,只要不出問題,醫院一般不會過多干涉,但一旦出了問題,飛刀醫生本人一定會受到懲罰。“醫生發這些內容,一方面是宣傳自己;另一方面可能也想讓領導看到自己在業界的影響,希望領導對自己更加重視。”

  “我就曾經遇到邀請我去飛刀的案例。比起人性,我更愿意相信制度。在制度沒有完善、新的規范沒有出臺之前,我不愿拿數十年的努力,拿未來的職業生涯去冒險。”鄭陽春在公眾號《溫柔醫刀》的文章中這樣寫道。

  “社會大眾可能以為飛刀是醫生迅速積累財富的途徑,但其實飛刀隨機性很高,對醫生要求也很高:往往年齡在40歲左右的外科醫生才有資格出去飛刀,這個年齡階段的外科醫生在單位往往都是骨干,在學術界也有一定影響,經濟上也有一定基礎,對金錢的渴望并沒有那么強烈。”鄭陽春說,他也曾被邀請前往異地手術,盡管很希望幫助患者恢復健康,但考慮再三,還是沒有前往。

  鄭陽春直言,最近和醫生同行討論飛刀醫生的問題時,大家普遍認為,能不出去飛刀就不要出去了。山西飛刀醫生事件發生后,院方不僅給這位患者退回了其付給專家的會診費,連其第二次手術都承諾免費。這可能引起一些病人效仿。


  飛刀尷尬如何破局


  中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南指出,目前,我國飛刀醫生的需求仍然存在。“總體來說,我們的外科醫生、手術醫生是比較短缺的,特別是二三線城市可能沒有大型醫院,好的醫生可能特別缺乏。在這個情況下,飛刀在一定程度上解決了醫生短缺的問題,它是一種社會的需要。”

  蔡江南指出,多點執業目前在我國很難推進,有其現實因素。首先是醫生就業體制的問題。醫生作為機構全職雇員,很難決定自己的時間。

  同時,能夠多點執業的醫生要具備一定的技術水平,或者是某方面的專家,因此也是醫院的短缺人才。醫院沒有動力和意愿,讓專家出去多點執業。

  蔡江南認為,破局的關鍵在于制度安排。例如,通過機構作為中間平臺連接病人和醫生,通過合理合規的方法規避風險。莊一強告訴中國青年報·中國青年網記者,多點執業政策已經推行一段時間了,但通過正規渠道申請多點執業的醫生還是比較少。

  莊一強表示,多點執業的出發點是推動社會辦醫,讓技術力量下沉,讓基層多一些好醫生。但落實中會遇到阻礙。例如上級醫院擔心將醫生輸送給下級醫院,自身會喪失競爭力。一些醫院還規定科主任不能多點執業。

  他說,在這方面,廣東省進行了較多的探索。廣東省2016年10月1日正式實施新的《廣東省衛生計生委廣東省中醫藥局關于醫師多點執業的管理辦法》,明確提出建立醫師全省區域注冊制度,意味著醫生在一個執業點注冊,即可在全省執業。不僅如此,醫療機構可設置全職和兼職崗位,建立更靈活的用人制度,讓醫生真正“自由起來”。

  2017年4月起正式實施的《醫師執業注冊管理辦法》規定,多點執業醫師只需確定一家主要執業機構進行注冊,其他執業機構進行備案,執業機構數量不受限制。值得注意的是,一些地區在加速放開多點執業的步伐。天津市在《市衛生健康委關于放寬京冀執業醫師護士來津注冊工作的通知》中規定,北京市或河北省的執業醫師及護士,視同自動獲得在天津的任何一所醫療、預防、保健機構按照在津執業機構執業范圍和本人執業類別和執業范圍進行執業的資格。這意味著,繼天津市2016年放寬多點執業相關規定后,為更大范圍的醫生開放執業平臺。

  作為一名醫生,鄭陽春認為,設計好院際間會診制度是關鍵。這能保障醫院、醫生和患者的利益。鄭陽春認為,放開多點執業、落實好有關政策是保證醫生異地就醫的合法基礎。但要想讓醫療資源不夠豐富地區的患者享受到醫療資源傾斜,頂層設計一定要做好,具體體現在會診制度要重新設計,會診費用管理規定要落實好。不能再繼續沿用十幾年前的制度,有關的規定也要細化,并具有可操作性,要向能調動外科醫生主觀能動性,有益于推動外科醫生異地會診和手術的方面傾斜。

  莊一強建議,考慮到短期內多點執業可能沒有突破性進展、飛刀醫生在一定時間內還會存在這一現實,患者、醫生、醫院可分別通過手術風險險、醫生責任險和醫療事故風險險等商業保險路徑保護自己經濟權益。(記者 李晨赫 實習生 羅昊)


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